关于印发《四川省医疗质量控制中心管理办法》的通知

各市（州）卫生健康委、科学城卫生健康委，国家委在川医疗机构，委直属医疗机构，省医疗卫生服务指导中心，省卫生健康信息中心：

为进一步贯彻落实《医疗质量管理办法》（国家卫生和计划生育委员会令第10号）、《医疗质量控制中心管理规定》（国卫办医政发〔2023〕1号），加强医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量控制中心的建设与管理，我委组织制定了《四川省医疗质量控制中心管理办法》。现印发给你们，请遵照执行。

省卫生健康委医政医管处联系人：张礼杰 李科

联系电话：028-86136360   指定邮箱：scsylzl@163.com

四川省卫生健康委员会办公室

2023年8月17日

四川省医疗质量控制中心管理办法

第一章  总  则   

第一条 为进一步加强我省医疗质量安全管理，完善医疗质量管理与控制体系，规范医疗质量控制中心（以下简称质控中心）的建设与管理，促进医疗质量控制工作（以下简称质控工作）法治化、标准化、规范化、信息化，依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》《四川省医疗机构管理条例》《医疗质量控制中心管理办法（试行）》以及《医疗质量控制中心管理规定》等要求，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法所称质控中心，是指县级以上卫生健康行政部门为提高医疗质量安全和医疗服务水平，促进医疗质量安全同质化，实现医疗质量安全持续改进，根据管理工作需要成立的医疗质量控制组织。

第三条 本办法所称质控工作，是指用专业手段对医疗服务全过程实行的动态管理过程。通过监测、预警、分析、评估和反馈等工作，持续改进医疗质量。

第四条 按照组建、委托或者指定质控中心的卫生健康行政部门级别，我省质控中心分为省级质控中心、市级质控中心和县级质控中心（组）。

按照质控中心的专业领域和工作方向，我省质控中心分为临床类质控中心、医技类质控中心和管理类质控中心等。

第五条 省卫生健康委员会负责省级质控中心的规划、设置、管理和考核，下设省级质控中心管理办公室（以下简称省质控办）负责实施省级质控中心的设置竞选、日常管理、考核评价等工作。市级以下卫生健康行政部门负责同级质控中心（组）的规划和相关管理工作。

第六条 省级质控中心与市、县级质控中心（组）按照分级负责、逐级管理、专家参与、相互协作原则，共同组成覆盖全省各级各类医疗机构的医疗质量控制网络体系。

第二章 设置和职责

第七条 各级卫生健康行政部门应当依据医疗质量安全管理需要，结合本地实际设置同级质控中心。设置原则如下：

（一）参照上一级质控中心设置情况，设立相应质控中心，或指定现有质控中心对接工作。

（二）同一专业领域和工作方向原则上同级只设定一个质控中心。

（三）可根据质控工作需要对现有质控中心进行适当整合、拆分或撤销。

（四）民族自治地区可根据辖区内疾病谱特点，针对性设置相关专业领域质控中心。

（五）部分优质医疗资源相对不足、专科水平发展不平衡的市（州）、县（市、区），可与毗邻市、县联合组建相关专业的区域质控中心。

（六）根据卫生健康行政部门管理的特别需要进行设置。

第八条 卫生健康行政部门设置和调整相应专业领域质控中心后，应每年度向上一级卫生健康行政部门备案，并向社会公布。

第九条 省级质控中心按照以下程序设置：

（一）省卫生健康委员会根据工作需要提出设置或换届计划，明确专业领域和工作方向，提出拟承担相关专业质控中心工作的单位所需的条件，委托省质控办发布相关专业质控中心竞选答辩公告。

（二）拟承担相关专业质控中心工作的单位应当首先向所在市级卫生健康行政部门提出申请，市级卫生健康行政部门对本辖区申请单位进行初步遴选后，向省卫生健康委员会推荐不超过1家备选单位。

国家委在川医疗机构、委直属医疗机构可以直接向省卫生健康委员会提出申请。

（三）省卫生健康委员会根据各市（州）推荐情况和国家委在川医疗机构、委直属医疗机构申请情况进行遴选，确定不超过5家单位进入竞选答辩。

（四）省卫生健康委员会组建竞选答辩评委专家组，按照竞选答辩评分细则，对申请单位进行审核和评估，择优确定承担质控中心工作的单位（以下简称挂靠单位）。

（五）公示竞选答辩结果，公示期不少于5个工作日。公示结束无异议者，作出同意设置的决定。

市级以下质控中心的设置程序由同级卫生健康行政部门确定。

第十条 竞选答辩评委专家组工作实行回避制度和责任追究制度。省级质控中心竞选答辩评分细则由省质控办另行发布。

第十一条 省级质控中心挂靠单位应当具备下列基本条件：

（一）具备开展质控工作所需的办公场所、设备、设施及专职人员，并保障开展质控工作所需的经费。

（二）申请省级质控中心的，原则上应当为三级甲等医院，且具备完善的质控体系和良好的质量管理成效。

（三）所申请专业综合实力较强，在全省具有明显优势和影响力，学科带头人有较高学术地位和威望。

（四）三年内未发生严重违法违规和重大医疗质量安全事件。

（五）申请单位具备较强的信息化支撑条件，能够为相关专业建立省级质控信息化平台提供必要的支撑保障。

（六）能够承担省卫生健康委员会交办的质控工作任务。

市级以下质控中心挂靠单位的基本条件由同级卫生健康行政部门确定。

第十二条 申请作为质控中心挂靠单位的医疗机构应向相应卫生健康行政部门提交以下材料：

（一）本单位基本情况。

（二）本单位在该专业领域医疗质量安全管理开展的工作和取得的成效。

（三）拟申请专业领域的人员结构、技术能力、学术地位和设备设施条件。

（四）拟推荐作为质控中心主任的资质条件，拟为质控中心准备的专(兼)职人员数量、办公场所、设备、设施和经费情况。

（五）拟申请专业领域的质控工作思路与中长期规划。

第十三条 省级质控中心在省卫生健康委员会领导下开展以下工作：

（一）分析本专业领域省内外医疗质量安全现状，研究制订本专业质控工作的长期规划、年度计划、培训方案、指导方案等。

（二）拟定或落实本专业质控指标、标准和质量安全管理要求，指导医疗机构优化国家质量安全改进目标及综合策略，每年至少开展1轮本专业领域的业务指导。

（三）加强本专业领域质量安全管理人才队伍建设，每年至少开展2次本专业领域医疗质量专题培训，有计划提高队伍素养与技术水平。

（四）宣传医疗质量管理的法律法规、部门规章、技术规范、指南和标准。收集、分析医疗质量安全数据，经省卫生健康委员会同意后，发布本专业领域质控信息。

（五）推进本专业质控工作信息化建设，建立质控信息数据库。

（六）负责联系本专业或工作方向的国家级质控中心，做好相关质控工作承接。

（七）组建省内本专业质控组织体系，指导三级医疗机构和市级以下质控中心（组）开展质控工作。

（八）承担省卫生健康委员会交办的其他质控工作任务。

第十四条 市级以下质控中心在同级卫生健康行政部门领导和上级质控中心指导下，参照省级质控中心职责，组织开展质控工作。

第三章 运行和管理

第十五条 卫生健康行政部门、质控中心及挂靠单位应建立沟通协调机制，每季度组织召开质控中心及其挂靠单位工作例会。

第十六条 挂靠单位应为质控中心开展工作提供保障，包括必要的办公场所、设备、设施、人员和经费等，并从队伍建设、能力建设和科研创新等方面予以倾斜，确保质控中心及其工作人员有足够的人力、物力、精力开展工作。

承担质控中心职能的科室及相关工作人员，医疗机构在评优评先、奖励表彰、职称晋升时，同等条件下予以优先考虑。

第十七条 省、市级质控中心应当成立专家委员会，县级质控中心可以成立专家组。专家委员会（组）负责研究决策本中心质控工作重大事项，提供技术支撑并落实具体工作。

第十八条 质控中心专家委员会（组）设置应当符合实际工作需要和下列要求：

（一）每个质控中心只设立1个专家委员会（组）。省级质控中心专家委员会总人数原则上不超过25人，本中心挂靠单位委员数量不超过4名。

（二）专家委员会设1名行政主任和1名业务主任，可以设置不超过2名副主任，其中至少1名由非本中心挂靠单位专家担任。原则上不设名誉主任、顾问等荣誉职位，业务主任不兼任同级其他质控中心业务主任。

（三）专家委员会名单由质控中心挂靠单位推荐产生，报同级卫生健康委审核同意后确定。

第十九条 省级质控中心挂靠单位要对专家所在医疗机构出具的专家推荐表进行审核，报省卫生健康委员会审核同意后正式印发。

第二十条 质控中心主任由挂靠单位推荐并经同级卫生健康行政部门同意后确定，原则上由挂靠单位正式在职工作人员担任，并符合下列条件：

（一）具有较好职业品德和行业责任感，为人正直，秉公办事，乐于奉献。

（二）具有较强业务能力，原则上应具备副高以上专业技术职称。热心医疗质量安全管理工作，熟悉、掌握有关法律、法规、规章和医疗质量安全管理专业知识。

（三）具有较强组织协调能力，在本中心质控区域和本专业领域有较高学术地位和威望。

（四）具有良好身体状态和必要工作时间，能够胜任质控中心主任工作。

（五）卫生健康行政部门规定的其他条件。

第二十一条 质控中心主任履职期间因故不能继续履职的，由挂靠单位重新推荐人选，并报同级卫生健康行政部门同意后确定。

第二十二条 质控中心专家委员会任期与质控中心挂靠周期一致，委员任期内因故不能或不宜继续履职的，原则上不进行增补。

第二十三条 分支学科较多、覆盖专业较广的省级质控中心，可根据工作需要成立亚专业质控专家组，亚专业质控专家组设置安排应当报省卫生健康委员会审核同意后确定，每个亚专业质控专家组成员原则上不超过10名。各亚专业质控专家组接受质控中心统一管理，在质控中心专家委员会领导下开展专项质控工作。

亚专业质控专家组组长应当同时为专家委员会委员。亚专业组专家组名单由省级质控中心挂靠单位确定，报省卫生健康委员会备案。

第二十四条 质控中心应建立健全工作例会、专家管理、经费管理、信息安全、考核评价等管理制度并组织实施。

第二十五条 质控中心应每半年召开本中心工作会议，讨论本专业质控工作计划、技术方案和重要事项，落实质控中心工作任务；每年召集本专业下一级质控中心主任召开会议，部署质控工作安排，交流质控工作经验。

第二十六条 质控中心应当制定本专业质控工作规划和年度工作计划并组织实施，每年11月底前向同级卫生健康行政部门和本专业上一级质控中心提交本年度工作总结和下一年度工作计划。工作计划应遵循可操作、易量化原则，相关具体工作任务应明确完成时限。

质控中心开展年度工作计划之外的重要活动，原则应当提前一周向同级卫生健康行政部门报告。

第二十七条 质控中心应按照法律、法规和有关纪律规定开展工作，轻车就简，减轻基层负担。对在专业质控中发现的问题，质控中心应保留佐证材料，并指导医疗机构逐一整改。

省级质控中心每年业务指导应至少覆盖50%的国家委在川、委直属医疗机构，以及地市级三级医疗机构，每个季度将业务指导结果以书面形式报省质控办，由省质控办反馈相关卫生健康行政部门和医疗机构。

业务指导结果是卫生健康行政部门对医疗机构评审评价、校验、不良执业行为记分等工作的重要参考依据。

第二十八条 质控中心每年至少开展2次质控培训，培训内容应包括本专业的质控标准、薄弱环节及改进措施等。

第二十九条 质控中心工作经费应实行预算管理，严格按照预算计划支出，专款专用。质控中心工作经费纳入挂靠单位财务部门统一管理，严格执行挂靠单位财务管理要求。质控中心应自觉接受卫生健康、财政、审计、监察等部门督导检查，确保经费规范管理和使用。

第三十条 质控中心应当充分利用信息化手段强化质控工作，使用符合国家网络和数据安全规定的信息系统收集、存储、分析数据，按照有关规定制定并落实网络和数据安全管理相关制度，保障网络和数据安全。

省级质控中心可以使用省卫生健康委员会主管的相关信息系统数据资源开展质控工作，使用数据资源应提交使用需求申请。

第三十一条 质控中心应当在规定范围内使用数据资源，围绕质控工作开展分析研究。未经同级卫生健康行政部门同意，不得向第三方传输、公开、披露数据资源。使用医疗质量安全数据资源发表文章、著作等成果，应当注明数据来源，并使用质控中心作为第一单位。

第三十二条 挂靠单位应加强质控报告和数据安全管理，落实数据资源安全责任制，挂靠单位主要负责人是数据资源安全管理工作第一责任人。

第三十三条 质控中心不得违规刻制印章。以省级质控中心名义印制文件的，应当经省级质控中心业务主任和挂靠单位质控管理部门负责人审核签字后发文，并报省质控办备案。

市级以下质控中心以质控中心名义印制文件的，按照同级卫生健康行政部门相关规定执行。

第三十四条 质控中心应当严格按照以下规定开展工作，强化自我管理：

（一）不得以质控中心名义组织各类药品、耗材、设备、软件的展示、推广等与质控工作无关的活动。

（二）不得以质控中心名义委托，或以合作形式违规变相委托其他单位和个人开展质控活动。

（三）不得以“省卫生健康委员会或受省卫生健康委员会委托”名义下发文件，不得以质控中心名义直接将文件印发至各级卫生健康行政部门，不得在下发文件中出现“检查”“督导”“督查”“考核”“考评”等字样。

（四）不得以质控中心名义违规使用企业赞助的经费开展工作。

（五）不得以质控中心名义违规主办或者参与向任何单位、个人收费的营利性活动。

（六）不得以质控中心名义违规颁发各类证书、专家聘书或者授牌等。

（七）不得违规将医疗质量安全数据资源用于与质控工作无关的其他研究，或利用医疗质量安全数据资源进行营利性、违反法律法规的活动。

第四章 考核和评价

第三十五条 质控中心应加强对本中心专家委员会（组）、亚专业专家组成员以及质控中心相关工作人员的日常管理与考核。专家和质控中心工作人员有下列行为之一的，由同级卫生健康行政部门终止专家身份，由挂靠单位依法依规处理工作人员。

（一）有违纪行为并受到警告以上处分的，或有违法行为的。

（二）以专家委员和质控中心工作人员名义违规举办和参加营利性活动的。

（三）索取或接受医疗机构或其他相关人员的财物、宴请或其他好处，影响质控工作公正性的。

（四）弄虚作假，不能客观公正履行职责的。

（五）未按要求遵守保密规定及工作纪律的。

（六）无正当理由，拒绝参加同级卫生健康行政部门及质控中心组织的相关工作，或质控工作参与度和出勤率长期较低的。

第三十六条 卫生健康行政部门应建立同级质控中心监督管理和动态调整机制，每年对质控中心工作开展情况进行考核，新成立的质控中心当年不参加考核。

省卫生健康委员会每年第一季度对省级质控中心上一年度工作开展情况进行考核，分为书面审查、现场考核、日常工作考核三个环节。考核主要内容包括：内部组织建设与工作保障、分中心建设、质量控制与质量监督、技术（管理）培训、总结与计划、特色亮点工作、日常工作开展及指令性任务完成情况、负性事件管理等。

省级质控中心考核评分细则由省质控办另行发布。

第三十七条 省卫生健康委员会组建书面审查专家组和现场考核专家组，负责对省级质控中心进行年度考核。

书面审查专家组对各质控中心提交材料进行规范性、完整性审查，并提出书面审查意见。

现场考核专家组根据质控中心主任汇报情况，按照考核评分细则，参考书面审查意见进行评分。现场考核评分占年度考核总分80%，日常工作得分占20%。

第三十八条 各省级质控中心按照本办法及考核指标，于每年12月31日前将本年度质控工作开展情况及成效以书面形式（含佐证材料）报省质控办。

第三十九条 省级质控中心考核结果分为优秀（考核结果前25%）、良好（考核结果前40%，未达到优秀等次）、合格和不合格（考核结果后10%且分数＜60分）4个等次。

省卫生健康委员会对考核结果进行通报，并对考核结果优秀的，在工作经费和相关项目安排等方面予以优先考虑。

第四十条 根据年度考核结果，按照4年一个管理周期对省级质控中心挂靠单位进行动态管理：

（一）对符合下列条件之一的质控中心，挂靠单位不做调整：

1.管理周期内4次年度考核结果均为良好及以上等次的；

2.管理周期内2次年度考核结果为优秀，且未出现不合格的。

（二）管理周期内2次年度考核不合格的，立即解除挂靠关系并重新竞选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮竞选。

（三）挂靠届满按照本规定重新竞选质控中心挂靠单位的，原挂靠单位可以参与竞选。

第四十一条 质控中心出现本规定第三十四条规定相关情形且情节严重的，立即解除挂靠关系并重新竞选质控中心挂靠单位；原挂靠单位不参与本轮竞选，且4年内不得申请作为新成立其他专业质控中心的挂靠单位。

第四十二条 质控中心解除挂靠关系后，专家委员会（组）及亚专业专家组同时解散。

第四十三条 质控工作相关资料由质控中心妥善保存，纸质资料须转换成电子版进行保存。质控中心挂靠单位变更时，原挂靠单位应当封存质控工作相关纸质资料和电子版资料，并按照卫生健康行政部门规定的时限，将电子版资料副本以及质控管理网络、信息化平台、管理权限和质控数据等一并转交新挂靠单位，确保本专业质控工作有序、无缝衔接。

第五章 附 则

第四十四条 市县两级卫生健康行政部门可以根据本办法和质控工作需要，制定本辖区内质控中心管理办法。

第四十五条 本办法由四川省卫生健康委员会负责解释。

第四十六条 本办法自印发之日起施行。《四川省医疗质量控制中心比选办法》、《四川省省级医疗质量控制中心专家管理办法（试行）》、《四川省省级医疗质量控制中心考核办法（修订版）》、《四川省省级医疗质量控制中心工作规范》同时废止。

（相关链接：《四川省医疗质量控制中心管理办法》政策解读）