治疗前移、早期康复

—华西在行动

四川大学华西医院华西康复医学中心

       康复医学在我国起步较晚，当大多数临床医生对康复医学知之甚少、对体现康复医学特色的康复治疗的认识还停留在推拿按摩的时候，华西医院早在15年前便开始了以预防功能障碍、减轻残疾为目标，以康复治疗前移、学科交叉为抓手的早期康复。

2001年，四川大学华西医院康复医学科在医院多学科合作发展战略思想的指导下，派出刘沙鑫、贾程森等康复治疗师前往西藏成办医院(华西医院成办分院，*注）开展早期康复治疗，开启了华西医院早期康复的序幕……

       此后，在医院及相关学科的大力支持与帮助下，华西医院康复医学科先后在神经内科、神经外科、烧伤科、重症医学科、心胸外科、骨科、金卡国际医院、老年干部科、风湿免疫科、呼吸内科、小儿外科、心脏内科等12个临床科室开展了治疗前移、早期康复工作。

       2013年8月，康复医学科主任何成奇教授在学科建设会议上号召全体员工“华西康复一定要坚持以治疗前移为抓手，以学科交叉中心为纽带，以预防功能障碍、减轻残疾为目标，探索国际化的治疗前移、早期康复、快速康复的新模式！”

       2014年，为了落实学科卓越发展“1.3.5”工程，康复医学科成立了9个组共计18名治疗师及一名医师组成的的康复前移部，高强博士任主管，为早期康复的组织管理奠定了坚实的质量安全管理基础。

一、预康复，预防肺癌并发症

---心胸外科早期康复模式

       面对肺癌患者术后肺部并发症这一难题，传统的做法通常是当患者出现并发症后，临床医生才对症的被动干预。然而，我们发现术后肺部并发症发生率较高的患者总是具有某些共同的特征，比如：术前吸烟、肥胖、体力活动耐力减损以及可能伴有心肺的相关疾病等等。于是，我们大胆提出了“Pre-Rehabilitation”的概念，也就是康复之前的康复，我们把它称之为“预康复”，它是指如果在可选择手术方式范围内，在手术前优化患者的身体状态，患者可能会更好的承受手术带来的创伤，术后得到更好更快的恢复。

       基于上述理念，在传统的单一的术前静态肺功能评价的基础上，我们结合6分钟标准化运动测试进一步分析患者的心肺功能储备能力，如有必要还会联合心肺联合运动测试，进一步筛查患者的术后并发症发生的机率以及预测可能出现何种术后肺部并发症，针对性的进行相应的临床药物结合康复物理治疗技术的术前康复措施，为患者创造最佳的术前身体状态去接受手术。

       我们在2014年发表的1篇文章中明确的提出术前5类需要进行药物治疗联合康复干预的患者为：①支气管高反应性；②峰值呼气流量（peak expiratory f low, PEF）<250 L/min；③肺功能处于临界状态（1.0<FEV1<1.2 L，且40%<FEV1%<60%）；④术前吸烟时间大于800支/年且戒烟时间小于2周；⑤术前气管内定植菌存在。同时，对这些高危因素存在的患者进行术前的肺康复训练，发现康复组患者术后并发症和肺部感染发生率均较未康复组下降5倍。这一观点也被2015年《胸外科围手术期气道管理专家共识》所收录。

       通过PubMed的检索虽然有超过1000篇关于ERAS的高质量研究，但是大多集中在普外科、心脏外科以及重症监护等方面，而对于胸外科的研究并不多见和深入。华西康复和心胸外科的合作，在继承ERAS精髓的基础上，大胆创新和探索提出“Fast-Track Rehabilitation for Lung Cancer Protocol，FTR-LC”，即肺癌患者快速康复策略，旨在通过综合的跨学科的合作降低术后并发症和死亡率，减少住院花费和提高患者的满意度。经过7年深入的研究和实践，我们就肺癌患者围手术期的快速康复策略进行了3次重要的修订，并就这一理念在国内发表超过22篇文章以及3篇英文的SCI文章。

四川大学华西医院是围手术期快速康复执行的先行者，我们继承了国际的经验，也提出了符合中国国情的创新性可实践的策略，预防围手术期肺部并发症，跨学科的康复管理也将发挥越来越大的价值，得到更广泛的认可及推行。

二、围手术期早期快速康复

---骨科早期康复模式

       骨科患者手术后大多选择直接回家，由于没有康复治疗常常出现深静脉血栓形成、继发性骨质疏松、心肺功能减退、肌肉萎缩、关节挛缩、异常步态、平衡障碍等并发症或者功能障碍，有的患者甚至需要再次手术、有的患者成为永久残疾。为了防止这种情况发生，根据ERAS快速康复理念，华西医院骨科与康复医学中心共同建立了围手术期早期快速康复的模式，康复医学中心派出优秀的物理治疗师6名和作业治疗师1名分别加入到骨科创伤中心与运动医学中心，实施围手术期早期快速康复。

       在尹子文、陈宝玉、孟伟、张睿等四位物理治疗组长及作业治疗组长左京京的带领下，加入到骨科康复的治疗师们严格遵守骨科的作息时间，跟着骨科专家查房、上手术、参加骨科的相关讨论与学术活动，康复治疗师负责对病人进行规范化的康复评定，在骨科老师的指导下，整个团队一起为患者制定科学的康复计划，为每位患者建立“康复治疗计划书”，具体的康复治疗方案由康复治疗师负责实施，做到规范化和个体化。而针对骨科围手术期常见的康复问题，康复治疗师积极开展术前康复宣教，预防性使用支具，心肺功能康复等技术，从而缩短术前等待时间，降低手术风险，减少术后相关并发症。术后疼痛的管理，辅具的选择佩戴，超早期的功能训练如：肌力训练、关节活动度训练、早期步行、ADL能力指导等。通过上述快速康复策略的实施，降低了住院时间，减少了住院费用，提高了患者满意度，使医疗资源更加合理的得到应用，获得了良好的社会及医疗效益。

       同时，两个科室还对术后有康复需求患者建立了“双向转介绿色通道”，让患者的康复需求与过程做到无缝连接。目前，两个学科又开始探讨实施骨科病人的社区随访与家庭康复指导工作，把骨科病人围手术期早期快速康复的模式开始向社区延伸。

       随着合作的深入，两科共同参与了如“老年人髋部骨质疏松骨折快速康复”“下腰痛的快速康复”“无痛病房”“颈椎病沙龙”等课题项目研究，围手术期早期快速康复从临床走向研究。

       围手术期早期快速康复的模式通过康复治疗师与骨科医生“零距离”的合作，真正做到了以病人为中心，在第一时间满足骨科患者的康复需求，有效防止了骨科术后并发症及功能障碍，把残疾降到了最低限度。

三、绿色通道、一站式康复

---神经外科早期康复模式

       神经外科病房每天都要接收大量的新病人，完成几十台性命攸关的手术，工作量繁重，主刀医生在对患者救治后不能第一时间了解术后病人康复状况。在以前的工作模式中，需要神经外科医生开具会诊单，康复中心医生会诊以后，康复医学中心治疗师才开始对患者进行康复评估和治疗。这种工作模式效率低、康复覆盖面小、康复介入时间晚。从2014年初开始，康复治疗师每天参与神经外科晨交班、晨查房。治疗师们了解每天的新入院病人的病情，并能在查房时得知病人手术情况，将康复介入时间提前到术后第一天，同时如果病人生命体征有变化可以第一时间与主管医生沟通，并确定是否调整康复治疗方案。

       康复治疗师会针对每个术后第一天的病人进行康复教育，为功能良好的病人在安全的前提下制定床上的肢体活动方案，并指导家属为病人进行正确的床上翻身、床边坐起等方法。针对术后存在功能障碍的患者每日康复治疗师在跟随外科治疗组查房后，对患者进行详细的康复评估，根据评估结果制定专门的康复治疗方案，每日由专人康复治疗师进行一到两次的康复训练。这种早期全面的“神经外科快速康复工作模式”实施后，术后病人无新发的压疮、关节挛缩、深静脉血栓、并大大减少了肺部感染、体位性低血压等并发症，提高了病人的功能状况，减少了患者的住院时间以及住院费用。

       华西康复与神经外科展开深入的学科交叉，建立了以病人为中心的“神经外科快速康复工作模式”。细化到病人从急诊抢救-ICU病房-神经外科病房-康复病房-社区康复/职业康复/家庭康复的每一步治疗过程。

四、治疗前移、早期康复的受益者

       是否有早期康复对患者的功能预后影响巨大。在四川大学华西医院神经内科，在发病后24～48小时内，只要患者的生命体征平稳后，康复医学中心就开始对病人实施早期康复介入，给家属及病人讲解康复的相关知识和必要性，对患者进行详细的康复评估、制定康复计划及实施床旁康复治疗，患者无并发症出现且大部分患者在发病一周左右即可下地行走，然后转康复中心继续康复治疗。

       有早期康复案例：70岁的崔爷爷在今年8月份的时候出现右侧肢体无力，行走困难，易摔倒等。崔爷爷的家属将其送往四川大学华西医院，经过神经外科医师详细检查后确诊为“左顶窦镰旁多发占位”。术后第一天康复治疗师即为其开始进行床旁功能训练。在神经外科病房住院7天后，主刀医生确认崔爷爷可转康复医学中心进行系统的康复训练，康复治疗师当天即联系康复中心会诊医生讨论转科事宜，详细介绍了病人从入院到手术到术后康复的情况，会诊医生当即同意转科，待康复医学中心有床位后第一时间将病人平安地转移到四川大学华西医院温江院区康复医学中心。崔爷爷及其家属对这么快的完成转科继续治疗感到非常的高兴及感动。“神经外科快速康复工作模式”不仅让崔爷爷从术后第一时间能得到康复治疗，更让崔爷爷从外科病房到康复病房完成了无缝连接，得到快速转移的转科服务，使其在之后得到了更系统和规范的康复治疗，治疗一个月内后即回归家庭，重新开始了美好的生活。这样的工作康复治疗师们每周都会遇到，他们深刻的意识自己的工作重点不仅仅是每日的康复指导，架起两个科室间的友好协作沟通，使患者最大程度获益也是他们的任务。

       无早期康复案例：患者吴某某，男，52岁，家住四川眉山，2015年6月10日晚突然发病，急诊送入当地一家医院，经诊断为基底节区脑出血，出血量约为30ml。经该院医生处理后，患者生命体征平稳，意识清楚，左侧肢体不能活动，伴有左侧肢体感觉障碍。但当地医院无早期康复治疗，患者在神经内科常规治疗7天后，出现左侧肢体肿胀，高热等症状。进一步检查发现患者出现了左下肢深静脉血栓、肺炎等卧床并发症。转入当地ICU治疗，患者肺部出现高耐药性的鲍曼不动杆菌感染，后继续抗感染治疗一个月，转入普通病房。此时，不仅花费了大量的住院费用，而且生命也垂危。

       治疗前移、早期康复的华西医院康复模式使患者成为真正的受益者！

五、早期康复、快速康复

       1997年，丹麦哥本哈根Henrik Kehlet教授首次提出“Enhanced Recovery Programme after Surgery，ERAS”术后快速康复计划。ERAS是适用于择期手术的一种崭新的术前、术中和术后的管理模式，能使患者获得最佳的治疗效果和术后的康复体验。这一理念一经提出，就得到全球的推崇和倡导。经过18年的发展，循证医学证明了，ERAS在缩短平均住院日，减少术后并发症，减少死亡率和减少再入院机率这四个方面表现出了显著的优势。

       经过十多年不断的探索和发展，并借鉴美国、香港等发达国家和地区的模式，华西医院康复医学中心不断改革、勇于创新，成功摸索出了既能充分发挥早期康复优势，又能符合中国目前的医疗特点的康复前移模式，为进一步推动中国早期康复和快速康复的发展与成熟做出了重要的贡献。目前华西康复共有12个康复小组分布于各个临床科室，有严格的管理制度、管理规范，有成熟的工作模式、工作流程、会诊制度与转科制度，有详细的工作职责以及考核标准。各治疗组与相关科室配合默契，融为一体，成为各临床科室不可分割的一个部分。除了早期进行患者的康复治疗，达到快速康复的目的，学科交叉多科合作还在教学、科研领域也进行了学科碰撞。多学科一起组织教学活动，一起进行疑难病例讨论，并且积极一起关注国内外会议学习班消息，一起寻找研究交叉点，一起申报国家级科研课题，一起合作发表科研论文。在医疗、科研、教学层面多科广泛合作，为我院更多患者得到最先进的、最科学的、全面细致的康复治疗不断地发展快速康复体系。

       在治疗前移、早期康复、学科交叉及快速康复的理念引导下，我们相信在不久的将来华西医院的每一个患者都可以得到早期康复治疗，真正实现康复治疗全覆盖，把疾病或者损伤导致的功能障碍降到最低程度、让患者实现真正意义上的回归家庭、重返社会。

       为了这个目标，华西康复一直在行动……

华西康复医学中心

喻鹏铭  贾程森 马惠 高强 尹子文 刘沙鑫

2015.11.5

*注：

         西藏自治区人民政府驻成都办事处医院(四川大学华西医院西藏成办分院),(以下简称西藏成办医院)坐落于成都市洗面桥横街20号,毗邻三国文化名胜武侯祠和四川大学华西医院,是一所集医疗、教学、科研、保健为一体的国家二级甲等综合医院,也是西藏自治区和四川省、成都市医保定点医院。
　　西藏成办医院始建于1971年。由西藏自治区人民政府主办,注册于成都市卫生局。1997年经卫生部批准,西藏成办医院与四川大学华西医院(原华西医科大学附一院)联合办院,是当时四川大学华西医院唯一的分院。2003年国家发改委投资7120万元在原址上进行了整体改造,自治区政府又先后投入3000万资金购置设备,现医院拥有固定资产约3.5亿。医院占地30余亩,开放床位400张,职工450余人,其中卫生专业技术人员330余人,各类专家及博士、硕士等中高级专业技术人员90余人;设21个临床医技科室。
　　经过几十年的建设,特别是改扩建以来医院飞速发展,并充分依托四川大学华西医院的技术优势,引进新的服务理念和先进的管理模式,在医疗技术、管理水平和服务质量方面有了长足的进步。
　　西藏成办医院在医疗技术上得到四川大学华西医院的大力支持和专家教授亲临指导,实行了华西医院专家教授来院坐诊、会诊和查房制度;个别特殊检查可经医院联系后直接到华西医院检查;部分高难度、高风险手术也能得到华西医院专家的亲自主刀;对特别疑难的病患将通过绿色通道直接转入华西医院住院治疗。医院致力于为广大患者提供优质的温馨服务,解决“挂号难”、“看病难”、“收费高”的问题。目前神经外科、骨科、普外科(显微外科)、心血管内科、放射科和内分泌专业的技术已经达到同级医院的领先水平。
         2001年华西医院西藏成办分院的早期康复、多科合作得到费绍兰院长（费院长当时担任华西医院纪委书记兼任西藏成办分院院长）、龚锦源教授等领导和专家的大力支持和推动。

此文概要于2016年1月9日已在健康报.医生频道报道：点击浏览

摘自：华西康复网

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