喻鹏铭《2015肺康复新技术：循证与实践 》

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     喻鹏铭，主管治疗师，心肺康复技术总监。中国康复医学会物理治疗学组委员；中国医师学会心血管康复委员会委员；四川省康复医学会委员。
         供职于四川大学华西医院华西康复医学中心。现为该中心的副治疗师长，心肺康复技术总监，主持和负责该中心的心肺康复的临床服务以及科学研究。亦供职于四川大学华西临床医学院康复科学系，承担康复医学专业的教学工作，并致力于推动康复教育的改革和发展。专注于心脏外科、普胸外科以及急危重症的早期康复服务及其相关研究。
      出版5部专著，发表论文15篇，并做为主研支持2项省级科研和1项境外横向科研课题。并其中首次将西方心肺物理治疗教科书翻译引入中国，并建立肺康复工具包网站以推进全国的肺康复发展。

          心肺功能康复训练

（一）概述

呼吸康复训练的技术和方法

（二）呼吸功能训练

1.呼吸训练目的：

A、根据不同患者的病理生理学机制，有针对性地拟订和实施呼吸康复    训练计划

B、增强肺通气功能，提高呼吸肌功能，从改善肺换气功能，纠正病理    性呼吸模式，促进痰液排出

C、促进血液循环和组织换气，提高日常生活活动能力  

2.呼吸训练主要适应证

A、急性/慢性肺疾病：慢性阻塞性肺疾病、肺炎、肺扩张不全、肺栓塞、    急性呼吸窘迫。

B、中枢神经系统损伤后肌无力：高位脊柱损伤、急性/慢性/进行性的肌    肉病变或神经病变。

C、因手术/外伤所造成的胸部或肺部疼痛

D、支气管痉挛或分泌物滞留造成的继发性气道阻塞

E、长期卧床患者、老年人等出现肺部感染、呼吸肌无力等症状

3、呼吸训练主要禁忌症

A、临床病情不稳、感染未控制。

B、合并严重肺动脉高压或充血性心力衰竭，呼吸衰竭。

C、训练时可导致病情恶化的其他临床情况。如：不稳定心绞痛及近期   

心梗；认知功能障碍；明显肝功能异常；癌转移；近期脊柱损伤、 肋骨骨折、咯血等。   

4、呼吸训练主要注意事项

A、训练方案应个体化，形式多样，患者可接受  

B、选择适宜环境训练，保证患者集中注意力，防止干扰

C、锻炼时或锻炼后如出现疲劳、乏力、头晕等，立即休息，若有其他    不适症状，及时与上级医师汇报

D、临床病情变化时务必及时调整方案

E、训练适度，防止过度疲劳

F、酌情适当吸氧，严重的患者可边吸氧边活动，防止发生呼吸困难  

5.呼吸功能康复训练

（1）横膈肌阻力训练

• 患者仰卧位，头稍抬高的姿势。
  
• 首先让患者掌握横膈吸气。
  
• 在患者上腹部放置1-2kg（3-5lb）的沙袋。
  
• 让患者深呼吸气同时保持上胸廓平静，沙袋重量必须不妨碍膈肌活    动及上腹部鼓起为宜。
  
• 逐渐延长患者阻力呼吸同时，当患者可以保持横膈肌呼吸模式且吸    气不会使用到辅助肌约15分钟时，则可增加沙袋重量。  
  
  

（2）吸气阻力训练         

• 患者经手握式阻力训练器吸气。                                                                                   吸气阻力训练器管径愈窄则阻力愈大。
  
• 每天进行阻力吸气数次。
  每次训练时间逐渐增加到20分钟，30分钟，以增加吸气肌耐力。
  
• 当患者的吸气肌力/耐力有改善时，逐渐将训练器的管子直径减小。  
  
  

（3）膈肌呼吸（腹式呼吸）

• 患者处于舒适放松姿势，斜躺坐姿位。
  
• 治疗师将手放置于前肋骨下文的腹直肌上。
  
• 让患者用鼻缓慢地深吸气，患者的肩部及胸廓保持平静，只有腹部    鼓起。
  
• 然后让患者用口呼气，将空气缓慢地排除体外。
  
• 重复上述动作3—4次后休息，不要让患者换气过度。
  
• 让患者将手指放置于腹直肌上，体会腹部的运动，吸气时手上升，呼气时手下降。
  
• 当患者学会膈肌呼吸后，让患者用鼻吸气，以口呼气。
  
• 让患者在各种体位及活动下练习膈肌呼吸。  
  
  

（4）局部呼吸训练 适用于因手术后疼痛及防卫性肺扩张不全或肺炎等原因导致肺部特定区域的换气不足。  

• 患者坐位或 屈膝仰卧位。
  
• 治疗师双手置于患者下肋骨侧方。
  
• 让患者呼气，同时可感到肋骨向下向内移动。
  
• 让患者呼气，治疗师置于肋骨上的手掌向下施压。
  
• 恰好在吸气前，快速地向下向内牵张胸廓，从而诱发肋间外肌的收缩。  
  
• 让患者吸气时抵抗治疗师手掌的阻力，以扩张下肋。
  
• 患者吸气，胸廓扩张且肋骨外张时，可给予下肋区轻微阻力以增强患者抗阻意识。
  
• 当患者再次呼气时，治疗师手轻柔地向下向内挤压胸腔来协助。
  
• 教会患者独立使用这种方法。患者可将双手置于肋骨上或利用皮带提供阻力。   
  
  

（5）后侧底部扩张

适用于手术后需长期在床上保持半卧位的患者，因为分泌物很容易堆积在肺下叶的后侧部分。

• 患者仰卧位，去枕，髋膝关节屈曲。
  
• 患者双手置于下肋后侧。
  
• 进行“侧边肋骨扩张”方法。
  
  
  

（6）缩唇呼吸法

      呼气时将口唇略微缩小，徐徐将气体呼出以延长呼气时间2-3倍，这样可以使在呼气相时增加口腔和气道压力，防止小气道过早陷闭，减少肺泡内的过多残气。可通过练习减少呼吸频率，增加潮气量，从而改善肺泡的有效通气量，有利于氧气的摄入和二氧化碳的排出。同时可改变呼吸力度，延长吸气与呼气的节奏与深度，提倡吹蜡烛、吹瓶法、吹纸条、吹气球等方法。

（7）放松训练

      用以放松紧张的辅助呼吸肌群，减少呼吸肌耗氧，患者呼吸困难症状。如中枢神经疾患患者，脑卒中、高位脊髓损伤、神经病变等患者。

• 卧位下全身放松：患者安静仰卧，头、膝部和双上肢用枕头支撑，面向上方，眼睛轻闭或半睁。全身放松，意识集中在腹部，慢慢的呼吸至少10分钟，以进入半睡眠状态为好。  
  
•      椅子坐位下：坐在椅子上，前臂置于大腿上，用肘支撑身体，手腕自然放松下垂，两膝稍分开。也可后背靠着椅背，臀部稍向前，呈圆背，重要的是肩和上肢放松 (下垂)，下颌不上仰，两膝稍分开，同样意识也集中在腹部，慢慢地安静呼吸。  
  
•    暗示呼吸法：
  
  

            双手置上腹部：患者仰卧位或坐位，双手置于上腹部。吸气时腹部缓缓隆起，双手加压作对抗练习，呼气时腹部下陷，两手随之下沉，在呼气末稍用力加压，以增加腹内压，使横隔进一步抬高，反复练习可增加隔肌活动。

            双手分置胸腹：患者仰卧位或坐位，一手置于胸部（两乳间），一手置于上腹部，呼气时腹部的手随之下沉，并稍加压，吸气时腹部对抗此加压的手，使之缓缓隆起。呼吸过程中胸部的手基本不动。此法可以纠正不正确的腹式呼吸方法。

            抬臀呼气法：仰卧位，两足置于床架上，呼气时抬高臀部，利用腹内脏器的重量将隔肌向胸腔压，迫使横隔上抬，吸气时还原，以增加潮气量。

注：以上练习可以交替进行，每次练习5-10分钟，每日2～4次。  

（8）有效的咳嗽训练

• 患者处于放松舒适姿势，坐位或身体前倾，颈部稍微屈曲。
  
• 嘱患者掌握膈肌呼吸，强调深呼吸。
  
• 治疗师师范咳嗽及腹肌收缩。
  
• 患者双手置与腹部且在呼气时做3次哈气以感觉腹肌的收缩，嘱患者练习发“k”的声音以感觉声带绷紧、声门关闭及腹肌收缩。
  
• 当患者将这些动作结合时，指导患者做深但放松的吸气，接着做急   剧的双重咳嗽。单独呼气时的第2个咳嗽比较有效。  
  
  
  

（9）胸腔松动技术;此方法是躯干或肢体结合深呼吸所完成的主动运动。为了维持或改善胸壁、躯体及肩关节的活动度，增强吸气深度或呼气控制。

• 仰卧位对肋骨的松动
  
• 胸廓松动术
  
• 侧卧位胸腰的回旋运动
  
• 上部胸廓辅助法
  
• 松动一侧的胸腔
  患者坐位，朝紧绷侧侧屈并呼气，将握拳的手推紧绷侧胸壁，    接着上举胸腔紧绷侧的上肢过肩，并朝另一侧弯曲，使紧绷侧组织    做额外的牵张。
  
• 松动上胸部及牵张胸肌
  患者坐位，两手在头后方交叉握，深吸气时做手臂水平外展的动作。 患者呼气时将手、肘靠在一起，并且身体往前弯。
  
• 棍棒运动
  
  

患者双手握体操棒，肩前屈（吸气时肩关节屈曲），同时进行呼吸运动。

（10）膨肺治疗技术

主要防治肺不张，通过Combat肺功能监测仪，测定膨肺前后潮气量、气道阻力、肺顺应性、气道峰压、呼吸功、氧合指数的变化。膨肺使潮气量增加、肺顺应性改善、氧合指数上升，气道阻力和气道峰压下降，呼吸功降低，促进肺复张，对预防和治疗肺不张具有积极意义。  

（11）有效咳嗽训练

      深呼吸与有效咳嗽：患者坐位，双脚着地，身体少前倾，双手环抱一个枕头，进行数次深而缓慢的腹式呼吸，深吸气末屏气，在缩唇。缓慢呼气，在深吸一口气后屏气3-5秒，身体前倾，从胸腔进行2-3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽是腹肌收缩，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。  

（12）体位引流

促进脓痰的排出，使病肺处于高位，其引流支气管的开口向下，促使痰液借重力作用，顺体位引流气管咳出，有助于痰液的引流。     

• 准备  引流前向病人说明体位引流的目的及操作过程，以消除顾虑，取得病人的合作。痰液粘稠不易咳出者，可先用生理盐水超声雾化吸入、应用祛痰药（氯化氨、溴己新等）稀释痰液，或应用支气管舒张剂，提高引流效果。
  
• 体位  根据病变部位及病人自身体验，采取相应的体位。原则上抬高患肺位置，使引流支气管开口向下，同时辅以拍背，以借助重力的作用使痰液排出。  
  
• 时间  引流宜在饭前1h，饭后1～3h进行，以免引流导致呕吐。每次引流15～20min，每日1～3次。一般安排在早晨起床时、晚餐前及睡前。
  
• 观察  引流过程中应有护士或家人协助，以便及时发现异常。引流中注意观察病人反应，若出现咯血、头昏、发绀、呼吸困难、出汗、脉搏细速、疲劳等情况应立即停止引流。注意观察体位引流出痰液的颜色、量、性质以及静置后是否分为三层。
  
• 排痰  引流过程中鼓励病人做深呼吸及有效咳嗽，并辅以叩背，以利于痰液排出。
  
• 引流完毕  嘱病人休息。为消除痰液咳出时引起口臭，应用漱口水彻底漱口，以保持口腔清洁，以增进食欲，减少呼吸道感染机会。记录排出的痰量和性质，必要时将痰液送检。痰液用漂白粉等消毒剂消毒后再弃去。  
  
• 注意事项
  
  

•   引流应在饭前进行，一般在早晚进行，因饭后易致呕吐。
  
• 说服病人配合引流治疗，引流时鼓励病人适当咳嗽。   
  
• 引流过程中注意观察病人，有无咯血、发绀、头晕、出汗、疲劳等情况，如有上述症状应随时终止体位引流。
  
• 引流体位不宜刻板执行，必须采用病人即能接受，又易于排痰的体位。
  
  

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